关于意外伤害住院报销的政策解读

各参保单位或参保个人：

因意外伤害住院报销政策性强、调查取证需要过程，来访咨询的服务对象较多，为了方便参保服务对象少跑路，知晓相关流程及报销政策，特归理做如下说明：

一、关于意外伤害住院报销情形

根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》和《襄阳市人民政府关于印发襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》等法规文件，参保对象（居民、职工）因非他方责任造成意外伤害住院就医，按照相关规定享受正常的基本医疗保险待遇，下列情形不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的等。

二、关于意外伤害住院报销操作规程

按照优化便捷服务要求，我县意外伤害住院报销操作规程为：

（一）受理。意外伤害参保患者住院后，由接诊医生认真询问受伤时间、地点、原因及经过，在24小时内如实填写《襄阳市基本医疗保险意外伤害住院申报表》并签字确认，交到所在医院医保办。

（二）认定。所在医院医保办对《申报表》受理认定，重点排查是否存在有他方责任、是否符合国家法律法规。对有疑问的，将采取调取相关部门记录和实地走访等形式，对受伤情况进行调查核实。

（三）结算。医院通过核实认定后，对排除他方责任或符合国家相关法律法规的，通知患者或家属，出院时直接在医保结算窗口结算报销。对不符合纳入报销范围的，由责任方或本人负担。

三、关于意外伤害住院报销其他事项

由于意外伤害情况复杂，需要调查核实，请参保服务对象主动配合，切实履行如实告知义务，方便结算报销。如出院时还未通知结算，请患者或家属及时向就诊医院医保办咨询。若对医疗机构认定结果有疑议，可直接向县医保部门反映，县医保部门对相关情况做进一步核实。对涉及欺诈骗保情况的，将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款处理。

谷城县医疗保障局

2022年8月23日