谷城县人民医院：实现大病不出县的“四张处方”

  一组数据折射出湖北省谷城县人民医院如何让更多的患者看得起病、看得好病：2015年出院患者3.98万人次，医保、合医转让诊550人，转诊率1.38%；2016年出院患者4.26万人次，医保、合医转让诊551人，转诊率1.29%；2017年出院患者4.42万人次，医保（含有合医）转让诊856人，转诊率1.94%；2018年出院患者4.57万人次，医保转让诊1110人，转诊率2.42%。也就是说，连续四年，该院对上转诊率<2.5%。

如此之低的转诊率不仅是保障了县域基本医疗保险基金使用安全，更是让数以万计的患者看得起病、看得好病。

2月22日，家住谷城县城关镇西关社区的马奶奶因左眼视物不清1年多，前来谷城县人民医院就医。这是继马奶奶于2018年12月14日因患“右眼底出血+左眼老年性白内障+双眼糖尿病性视网膜病变”，进行“右眼玻璃体切除+视网膜激光光凝+气液交换术”后，再次住院对左眼进行治疗。

经检查发现，马奶奶的右眼视力0.4，左眼0.1矫正无提高。马奶奶左眼患有老年性白内障、视网膜见大量黄白色渗出、微血管瘤等病症，中心凹反光差。虽然马奶奶的右眼术后视力有所恢复，但由于其双眼糖尿病性视网膜病变，保护患者的左眼对她将来的生活自理至关重要。

2月27日，眼科张德军在认真为马奶奶检查后，决定为其施行“左眼白内障超声乳化+人工晶体植入+玻璃体切除+全视网膜光凝+视网膜冷冻+气液交换术+硅油填充术”，手术十分成功。

两次住院，马奶奶一共花费医疗费用26388元，医保报销21698元，她自费4690元。

“类似这种复杂眼科玻璃体切除+黄斑前膜剥离术在以往是要转省城大医院才能完成的。当然医疗费用会翻倍，自费部分也很高，加之各项开销，对于相当贫困的患者来说可能望而止步，这样，患者有可能错过受损视网膜最佳的修复机会。”该院眼科张德军介绍说。

一台看似复杂的眼科手术，却会带给患者更多的光明。

多年来，湖北省谷城县人民医院在如何锻造“金刚钻”与承揽 “瓷器活儿”之间出实招、办实事、做实活，坚持用“处方式”管理，为赢得患者信赖、服务提能增效、提升社会美誉度等方面做了许许多多看得见、摸得着的有益探索与实践。

5月27日，47岁的罗富（化名）因阵发性心慌入该院心内科治疗。入院后，做冠状动脉造影确诊为“LAD中段狭窄95%”。心内科硕士陈永洪主任当即为患者行支架植入术。术后第三天，患者康复出院。

心内科介入技术解决了以往常规手术或仅靠“吃药打针”难于治疗或治愈的内科疾病，彻底颠覆了基层医院传统的看病思维模式，并引领了该院各个专科向微创介入全面发展。

“要做好‘大病不出县’这篇大文章，我们像管理医生手中的一支笔那样，坚持推行‘四张处方’来加强医院管理。主要是人才引进与培养、全面学科建设、创新驱动和科学管理。通过开出这‘四张处方’来对症下药，为医院能力建设夯实了基础。”该院院长何永斌语重心长地阐述到。

人才乃立院之本、发展之基。近年来，该院坚持以人为本的人才强院战略，大力引进人才、培养人才、使用人才和关怀人才，让更多的人才引得进来，成长得起来，留得下来，形成了选才、用才、容才、爱才的良性机制。事实证明，人才兴则事业兴，没有人才就没有学科，人才是第一生产力。

那么，人才从何而来？一靠引进，二靠培养。近年来，谷城县人民医院先后制定了《中长期人才战略》《定向培养研究生的有关规定》《专业技术人员进修有关规定》等，从制度上为人才队伍建设提供坚强保证。医院强力推行“四个一”工程，即营造一个人才成长环境、搭建一个人才成长平台、拓展一个人才发展空间、带动一个人才发展团队。该院坚持科技兴院人才先行的发展观念，重点培养一批跨世纪的学科带头人。

为了使人才培养尽快走向制度化、经常化，医院坚持“以人为本”的管理，引入激励机制，采取“送出去，引进来”和终身职业继续教育模式，制定了多项优惠政策吸引国内知名院校的学子来这里发展创业。

截止目前，全院1000余名在职人员中专业技术人员占85%以上，其中高级技术职称100余人。300多名来自全国近20个省或自治区的医学本科生到这里创业发展，其中张德军、温渝、陈永洪、周学军、陈科、杨显泉、熊劲松、龚宝先、万群峰等一大批专科医生成为医院发展的中坚力量。

人才梯队是学科建设的四梁八柱，只有较为全面的人才梯队才能真正实现学科建设质与量的飞越。

“与其说我选择了谷医，倒不如说山区老百姓更需要我。”有着多年基层工作经验的心内科硕士陈永洪道出了心里话。12年前苏州大学毕业的他放弃省城大医院伸出的橄榄枝，毅然来到谷城县人民医院。在学科带头人、院长何永斌的指导下心内科业务发展迅猛，该科于2006年7月21日成功为冠心病患者紫金镇赵某行冠状动脉造影+支架植入术，填补了谷城空白，也结束了谷城冠心病放支架必须向上级医院转诊的局面。

近年来，心内科微创介入广泛应用，先后在县内率先开展了冠状动脉造影+支架置入术、先心病封堵术、永久起搏器安装、心律失常射频消融术、动脉夹层带膜支架植入术等多项心脏介入技术，为广大患者解除了病痛。目前，该科胸痛中心基本建成，每年完成心脏介入手术达600余例，使本专业学术水平达到全省同级医院前列。

百舸争流千帆竟，该院于2001年组建肿瘤科，并在湖北省县级医院引进首台直线加速器。 2015年又引进Varian23EX高能直线加速器，率先在同级医院开展三维适形放疗和精确调强放疗技术。如今，肿瘤科已经发展成为两个病区，开放130张床位，病床使用率持续在130%以上。不仅如此，该院的神经内科、骨科、妇产科、儿科、康复科、五官科等一大批学科亚专业发展势头强劲，已经细化了50多个亚临床专业。现有一大批学科百花齐放，脱颖而出，已拥有18个湖北省县级医院临床重点专科、27个襄阳市级临床重点专科、1个国家基层胸痛中心和1个卒中防治示范中心。

5月15日，71岁的童爷爷终于康复出院了。殊不知，半个月前，患者因患急性化脓性胆囊炎命悬一线，经该院普外科、放射介入室多学科协同联手，成功实施经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD），挽救了患者的生命。

小“管”解决大问题，该院采取经皮穿肝胆囊置管术不仅微创、不摘器官，而且解决了复杂重症患者的手术禁忌。

没有金刚钻儿不揽瓷器活。该院每年开展新业务技术达50余项，十年来，累计开展600余项新业务技术。这些技术不仅在医院“安了家”，不少还达省级先进水平。如眼科复杂玻璃体切割术、心内科主动脉夹层的介入治疗、神经外科颈眼动脉瘤切除术、骨科关节镜在肩关节疾病中的应用、普外科腹腔镜下胃癌根治术、胸外科胸腔镜下肺癌根治术、泌尿外科后腹腔镜全肾切除术、普外科腹腔镜下脾脏切除术、神经外科双侧颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞术等高难度专科技术应用于临床，从医疗技术层面真正解决人民群众的看病就医问题。

年逾60岁的夏女士因左侧膝关节疼痛多年，且疼痛逐年加重，行走都很困难，膝关节有明显畸形。日前，夏女士在家人的陪伴下慕名到该院骨外二科求医，主治医生认真检查了她的病情，且患者能准确指出疼痛部位。经DR、 CT检查提示，患者的膝关节疼痛是由于左膝单侧髁部病变导致的。

根据该病以往的治疗手段采取以全膝人工关节表面置换手术为主，但创伤大、截骨量大，患者的医疗费用高。骨外二科经过详细讨论分析患者的病情后，决定采取膝人工关节单髁表面置换术。这种比全膝关节置换创伤更小、截骨量更少的手术方式对截除破损的关节表面精确到到1mm以内。

5月24日，骨二科患者向逵（化名）经过一周的治疗后出院了，手术仅在其肘部留下两个约0.5CM的创口。原来，家住湖北省随州市的向逵患右肘滑膜软骨瘤病达6年之久，导致其右胳膊伸屈功能受限，严重影响其工作和生活。向先生多处求医，医生均建议手术治疗，考虑到术后在胳膊上留下一条“蜈蚣”，犹豫多年不愿手术，近来，向逵的右胳膊疼痛加剧，经多方打听，谷城县医院骨科可以做关节镜微创治。5月21日，骨二科医生成功为其施行肘关节镜下滑膜软骨瘤剔除术。术后第二天，向逵右胳膊活动自如，疼痛消失，医生仅在切口处敷上两块创可贴。

“外科手术如今在县级医院不是能不能做，而是要全面，更要微创、精细，锦上添花才行，我们靠的就是技术创新。” 骨外二科主任詹志军介绍说。

近年来，该院各个专科的技术创新不胜枚举。

创新已延伸到谷城县人民医院的方方面面，从技术创新，到制度创新，再到管理创新，以变应变，以新促改，为改善患者就医体验、推进医院发展提供强大的内生力。该院紧紧抓住科学管理这个“牛鼻子”，进一步完善制度、科学决策、民主决策。

医院管理改革要先行。该院把设备购置、物资购买、绩效分配、选人用人、职称评聘、假期管理等涉及到医院的难点、热点和敏感问题都交由集体讨论决定，始终把“权力放进制度的笼子里”。

管理永远在路上。2012年9月10日起，谷城县人民医院率先在全省执行药品零加成政策，所有取消药品15%的加成，每年药品让利1000余万元。然而，该院药品品种、药品质量和供货渠道更加规范，严格执行湖北省二级医院集中招标采购，有效保证了临床合理安全用药。“以药养医”“以药办院”的经营理念在该院彻底被打破了，大处方、滥开药现象明显减少，带来的却是患者受益。

“我们能用便宜药的不用贵药，能用国产药的不用进口药，可用可不用的药尽量不用，一个原则，对症下药，疗效为上。”该院院长何永斌解释说。

前不久，家住谷城县石花镇的王嘉（化名）因患尿毒症，于2015年12月做肾移植术后需长期口服抗环孢素+赛可平等排斥药。原来她每个月药费需要2000多元，现在到县医院买这类药经医保门诊报销后，自付500多元，一下子减少1500多元。她高兴地说：“我需要吃这种药，相比之下我的经济负担减轻了！”

该院在实行药品零加成后，采取两票制和带量采购，药价又降了。可该院并没有因此放松医院管理，在药品使用上而是采取利刃手段。一是严管医生“一支笔”，禁止滥开方、开大方；二是每月通报全院前10种用量药品，杜绝开单提成，对发现违规使用者停止药商投放临床；三是提倡使用基本药物，尽量减少目录外用药，能不用的抗菌药尽量不用，药占比连续8年控制在25%以内。2018年，该院住院患者药占比仅为20.35%。

药品不赚钱了，政府补偿一时难于到位，那么，医生的积极性该如何调动？

为此，该院为了稳步推进县级公立医院综合改革，充分协调医患双方的利益关系，从两个方面调动医务人员积极性。一是建立以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系。调整分配方案，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、有突出贡献的人员倾斜，体现岗位绩效和医务人员技术服务价值的收入分配制度，稳定医务人员待遇。

二是严禁将医务人员个人收入与医院的药品、检查收入挂钩。取消开单提成，禁止药商做临床或处方“回扣”；门诊医生的绩效工资重点考核接诊人次、单处方费用、服务效率和社会满意度，住院医生绩效考核重点是临床路径管理、医疗质量与安全、服务质量、工作量和药占比等，最终群众得实惠，医院促发展。

同时，该院将各科室的运行成本作为科室效益工资发放的重要考核指标，细化管理、量化考核，堵塞了科室管理中的各种漏洞，使医院的管理更加精简高效。管理模式也得到省内外同行的肯定与效仿。

“处方式”管理不仅仅是提质增效，也给谷城县人民医院带来了新的变化。2014年，该院被原湖北省卫生计生委确定为三级综合公立医院；2015年，该院被原国家卫生计生委确立为第一阶段500家全面提升县级医院综合能力之一；2016年，该院综合能力在全省134家县级和县级市综合医院中排名第2；2017年，该院被正式命名为湖北文理学院附属谷城医院，医院正走向集医、教、研于一体的现代化综合县级医院。